WNIOSEK WIERZYCIELA O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ
NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
P o u c z e n i e
1.	Formularz należy wypełnić czytelnie bez skreśleń i poprawek. 
2.	Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3.	Do wniosku należy dołączyć jego dwa odpisy, w tym odpisy wszystkich załączników.
4.	W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.
5.	Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku. 	Data wpływu:	
		
1.	Sąd, do którego składany jest wniosek	
1.1.	Nazwa sądu:		
1.2.	Miejscowość:		
1.3.	Ulica:		
1.4.	Numer budynku:		
1.5.	Numer lokalu:		
1.6.	Kod pocztowy:		
2.	Dłużnik	
2.1.	Imię:		
2.2.	Nazwisko:		
2.3.	PESEL		
Miejsce i adres zamieszkania dłużnika	
2.4.	Kraj:		
2.5.	Miejscowość:		
2.6.	Ulica:		
2.7.	Numer domu:		
2.8.	Numer lokalu:		
2.9.	Kod pocztowy:		
3.	Wnioskodawca – Wierzyciel	
3.1.	Imię:		
3.2.	Nazwisko/Nazwa:		
3.3.	PESEL/KRS		
Miejsce zamieszkania/siedziba i adres wierzyciela	
3.4.	Kraj:		
3.5.	Miejscowość:		
3.6.	Ulica:		
3.7.	Numer domu:		
3.8.	Numer lokalu:		
3.9.	Kod pocztowy:		
3.10.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania/siedziby wierzyciela?	•	NIE (należy przekreślić rubryki od 3.11. do 3.16.)
•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.11. do 2.16.)	
Adres do doręczeń wierzyciela	
3.11.	 Kraj:		
3.12.	 Miejscowość:		
3.13.	 Ulica:		
3.14.	 Numer domu:		
3.15.	 Numer lokalu:		
3.16.	 Kod pocztowy:		
Przedstawiciel ustawowy wierzyciela	
3.17.	 Czy wierzyciel działa przez przedstawiciela ustawowego?	•	NIE (należy przekreślić rubryki od 3.18. do 3.32.)
•	TAK (należy wypełnić rubryki od 3.18. do 3.32.)	
3.18.	 Imię przedstawiciela ustawowego:		
3.19.	 Nazwisko przedstawiciela ustawowego:		
Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego wierzyciela	
3.20.	 Kraj:		
3.21.	 Miejscowość:		
3.22.	 Ulica:		
3.23.	 Numer domu:		
3.24.	 Numer lokalu:		
3.25.	 Kod pocztowy:		
3.26.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego?	•	NIE (należy przekreślić rubryki od 3.27. do 3.32.)
•	TAK (należy wypełnić rubryki od 3.27. do 3.32.)	
Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego wierzyciela	
3.27.	 Kraj:		
3.28.	 Miejscowość:		
3.29.	 Ulica:		
3.30.	 Numer domu:		
3.31.	 Numer lokalu:		
3.32.	 Kod pocztowy:		
Pełnomocnik wierzyciela	
3.33.	 Czy wierzyciel ma pełnomocnika?	•	NIE (należy przekreślić rubryki od 3.34. do 3.48.)
•	TAK (należy wypełnić rubryki od 3.34. do 3.48.)	
3.34.	 Imię pełnomocnika:		
3.35.	 Nazwisko pełnomocnika:		
Miejsce zamieszkania i adres pełnomocnika wierzyciela	
3.36.	 Kraj:		
3.37.	 Miejscowość:		
3.38.	 Ulica:		
3.39.	 Numer domu:		
3.40.	 Numer lokalu:		
3.41.	 Kod pocztowy:		
3.42.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania pełnomocnika wierzyciela?	•	NIE (należy przekreślić rubryki od 3.43. do 3.48.)
•	TAK (należy wypełnić rubryki od 3.43. do 3.48.)	
Adres do doręczeń pełnomocnika wierzyciela	
3.43.	 Kraj:		
3.44.	 Miejscowość:		
3.45.	 Ulica:		
3.46.	 Numer domu:		
3.47.	 Numer lokalu:		
3.48.	 Kod pocztowy:		
4.	Żądanie wniosku	
4.1.	Wierzyciel wnosi o ogłoszenie upadłości dłużnika.	•	TAK	
5.	Okoliczności wskazujące na możliwość złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości dłużnika przez wierzyciela 	
5.1.	Dłużnik był przedsiębiorcą a od wykreślenia z właściwego rejestru nie upłynął rok?	•	TAK
•	NIE	
5.2.	Dłużnik był przedsiębiorcą, który faktycznie prowadził działalność gospodarczą ale nie dopełnił obowiązku jej zgłoszenia we właściwym rejestrze i od dnia zaprzestania prowadzenia działalności nie upłynął rok?	•	TAK
•	NIE	
6.	Spis wierzytelności wierzyciela	
Lp.	Wysokość wierzytelności	Termin zapłaty	Tytuł wierzytelności
	
1.					
2.					
7.	Uzasadnienie wniosku	

	
8.	Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku	
Lp.	Opis dowodu	Fakt podlegający stwierdzeniu	
1.				
2.				
9.	Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty)	
Lp.	Nazwa dokumentu (załącznika)	
1.			
2.			
10.	Imię i nazwisko (czytelne) osoby wnoszącej wniosek oraz podpis	11.	Data	

POUCZENIA:
1.	Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą na adres sądu.
2.	Wniosek powinien być należycie opłacony – opłata wynosi 30 zł. 
3.	Niezachowanie warunków formalnych wniosku lub jego nieopłacenie powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi.
4.	Zgodnie z art. 19 ust.1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r.– Prawo upadłościowe wniosek o ogłoszenie upadłości rozpoznaje sąd właściwy dla głównego ośrodka podstawowej działalności dłużnika. Przez główny ośrodek podstawowej działalności dłużnika należy rozumieć miejsce, w którym dłużnik regularnie zarządza swoją działalnością o charakterze ekonomicznym i które jako takie jest rozpoznawalne dla osób trzecich (art. 19 ust.1a ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowego). W przypadku osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej lub zawodowej domniemywa się, że głównym ośrodkiem podstawowej działalności dłużnika jest jej miejsce zwykłego pobytu (art. 19 ust. 1c ustawy z dnia 289 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe).